Nach § 132l Abs. 1 Satz 1 SGB V haben der GKV-Spitzenverband, die Vereinigungen der Träger vollstationärer Pflegeeinrichtungen, die maßgeblichen Spitzenorganisationen der Leistungserbringer nach § 132l Abs. 5 Nr. 3 SGB V sowie die maßgeblichen Spitzenorganisationen der Pflegedienste auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen über die einheitliche und flächendeckende Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege abzugeben. Sie sind nach § 132l Abs. 1 Satz 4 SGB V den Verträgen nach § 132l Abs. 5 SGB V zugrunde zu legen und bilden damit den bundeseinheitlichen Rahmen für die vertragliche und vergütungsrechtliche Ausgestaltung auf Landesebene.
Die Rahmenempfehlungen gelten für die Versorgung von Versicherten mit einem Anspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c Abs. 1 SGB V in Verbindung mit der AKI-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Erfasst werden die unterschiedlichen Leistungsorte, insbesondere vom Leistungserbringer betriebene Wohneinheiten, vollstationäre Pflegeeinrichtungen, Einrichtungen der Eingliederungshilfe sowie der eigene Haushalt und weitere geeignete Orte.
Inhalt und Aufbau
In 23 Paragraphen regeln die Rahmenempfehlungen die wesentlichen Struktur-, Prozess- und Vergütungsfragen der außerklinischen Intensivpflege. Die Qualifikationsanforderungen (§§ 2 bis 5) sind nach dem Versorgungsbedarf abgestuft und für die Versorgung beatmeter oder trachealkanülierter Versicherter höher als für die übrigen Versorgungen. Hinzu kommen Regelungen zum Personalbedarf (§ 6), zu strukturellen und baulichen Anforderungen an Wohneinheiten und vollstationäre Einrichtungen (§§ 7 und 8), zur Zusammenarbeit mit den verordnenden Ärztinnen und Ärzten, zur Qualitätssicherung und zur Pflegedokumentation (§§ 9 bis 11) sowie zum Verordnungs- und Genehmigungsverfahren, zur Abrechnung und zur Vergütung einschließlich der Transparenzvorgaben zum Nachweis der gezahlten Tariflöhne (§§ 12 bis 14). Ergänzend bestehen unter anderem Bestimmungen zum Personalabgleich, zum Verbot von Aufzahlungen, zum Vermittlungsverbot, zur Wirtschaftlichkeit sowie zu Vertragsverstößen und Übergangsregelungen (§§ 15 bis 23).
Änderungen in der Fassung vom 13.04.2026
Die vorliegende Fassung ändert die ursprünglichen Rahmenempfehlungen vom 03.04.2023 in zwei Punkten. In § 13 wurden Regelungen zum elektronischen Leistungsnachweis aufgenommen und die Bestimmungen zur elektronischen Abrechnung aktualisiert. Für die Übermittlung gilt eine Übergangsregelung bis zum 31.07.2028, innerhalb derer ersatzweise eine papiergebundene Übermittlung rechnungsbegründender Unterlagen in Verbindung mit der elektronischen Übermittlung der Abrechnungsdaten außerhalb der Telematikinfrastruktur möglich bleibt; im Anschluss erfolgt die Abrechnung ausschließlich innerhalb der TI in vollelektronischer Form. In § 22 wurde das Inkrafttreten angepasst: Die neugefassten Rahmenempfehlungen sind zum 01.06.2026 in Kraft getreten.
